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SC Malattie Infettive e Tropicali I, osp. Amedeo di Savoia, Torino SS Medicina dei Viaggi
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Avvelenamento da pesci e molluschi

 

Nei paesi tropicali è necessario porre molta attenzione nel consumare pesce e frutti di mare. Accanto alle possibili infezioni trasmesse da questi cibi quando crudi o poco cotti, questi alimenti sono a rischio anche per la trasmissione di malattie non infettive ma potenzialmente gravi soprattutto per l'interessamento neurologico che le contraddistingue. La maggior parte di queste intossicazioni sono conseguenti alla presenza nelle carni di tossine prodotte da alghe marine. Le principali manifestazioni prodotte dalle tossine derivate da alghe sono:

  1. La ciguatera
  2. L'avvelenamento paralitico da molluschi (Paralytic Shellfish Poisoning
  3. L'avvelenamento neurotossico da molluschi (Neurotoxic Shellfish Poisoning)
  4. La diarrea da molluschi (Diarrhetic Shellfish Poisoning)
  5. L'avvelenamento amnesico da molluschi (Amnesic Shellfish Poisoning)
  6. Esiste poi la tetrodossina prodotta da pesci come il pesce palla (Puffer fish).
  7. Infine è da ricordare l'avvelenamento pseudoallergico da sgombridi (Scombroid Fish Poisoning) causato da istamina e altre tossine presenti nelle carni di alcune specie di pesci.


Le sindromi causate da alghe tossiche sono la conseguenza della proliferazione nelle acque costiere delle alghe produttrici di tossina a seguito di eventi atmosferici naturali (es. El Niño, stagione più calda) o modificazioni ambientali causate dall'uomo (costruzione di barriere, porti) o dall'inquinamento (fosforo, nitrati); di conseguenza i pesci che si nutrono del fitoplancton accumulano nelle loro carni e nelle loro viscere la tossina. A loro volta i pesci carnivori vengono contaminati dai pesci più piccoli che entrano nella catena alimentare. 
La crescita del plancton in molti casi può intorbidire l'acqua e modificarne il colore (maree rosse); si deve ricordare tuttavia che numerose specie di fitoplancton possono causare maree rosse ma soltanto poche producono tossine. Alcune intossicazioni sono maggiormente associate alla presenza delle maree rosse (l'avvelenamento neurotossico, quello paralitico e quello amnesico), mentre altre, come la ciguatera, sono sovente ritardate rispetto all'evento marino in quanto la tossina deve passare nella catena alimentare. 
Non è possibile dare indicazioni assolute, ma è consigliabile non consumare alcuni tipi di pesce come il pesce palla o le murene, non mangiare interiora o la pelle dei pesci ed è prudente eliminare il brodo di cottura. E' anche consigliabile non mangiare crostacei, molluschi e pesci di scoglio in occasione di maree rosse o in zone dove siano evidenti opere di scavo o costruzione, specialmente nei mesi più caldi; occorre ricordare che molte maree rosse non sono pericolose e che talora le intossicazioni si verificano anche in assenza di queste maree. Non esistono trattamenti specifici ed in tutti i casi, anche quando i sintomi sembrano lievi, è consigliabile sottoporsi a visita medica in quanto questi casi possono essere gravi e richiedere interventi medici di tipo intensivo.


Ciguatera :

La Ciguatera è l'avvelenamento non battericoPesce1.jpg da pesci più comune ai tropici. Le storie di mare sono piene di racconti di avvelenamenti e già nel 16° secolo Peter Martyr e il Capitano Cook descrivevano strane malattie dopo il consumo di pesce. I pesci carnivori della barriera sono generalmente i responsabili della Ciguatera; tipicamente la malattia si verifica dopo il consumo di pesce pescato tra il 35° di latitudine nord ed il 36° di latitudine sud, ma sporadici casi sono stati descritti dopo il consumo di carni pescate anche al di fuori di queste coordinate. I pesci che più comunemente sono associati all' intossicazione sono i groupers (Mycteroperca venenosa), i barracuda, gli snappers (Lutianidi), i jacks (Amberjack o Seriola ialandi), il mackerel ed il triggerfish (Pesce balestra, Balistes carolinensis). La tabella elenca alcune delle specie più comunemente associate alla ciguatera; maggiori informazioni possono essere ottenute al sito www.fishbase.org.
 


pesci_2.jpg

Sphyraena barracuda 
(per cortesia di Robbie N. Cada 
da www.fishbase.org)


Moray.gif

Murena: Isole Azzorre. 
(Per cortese concessione di 
Pedro Niny Duarte©ImagDOP:
pedro_niny@runbox.com


pesci_3.jpg

Balistes carolinensis 
(per cortesia di Dr. Robert A. Patzner 
Institute of Zoology, 
University of Salzburg 
da www.fishbase.org


pesci_1.jpg

Mycteroperca velenosa 
(per cortesia di Dr. Robert A. Patzner 
Institute of Zoology, 
University of Salzburg 
da www.fishbase.org


Sphyraena.gif

Sphyraena barracuda  
(per cortesia di Dr. Robert A. Patzner
Institute of Zoology,
University of Salzburg
da
www.fishbase.org)


Elenco di alcune delle principali specie di pesci associati alla ciguatera

Da Frese R e Pauli D Fishbase, www.fishbase.org adattato da D.J. Farstad a T. Chow in A brief case report and review of ciguatera poisoning. Wilderness and Environmental Medicine: Vol. 12, No. 4, pp. 263-269.

Specie (nome inglese)

Distribuzione geografica

Acanthurus lineatus (Lined surgeofish) Indo-pacifico
Ambula vulpes (Bonefish) Ubiquitario nei climi caldi
Balistes carolinensis (Grey triggerfish) Atlantico, Golfo del Messico
Calamus calamus (Saucereye porgy) Atlantico occidentale
Caranx latus (Horse-eye jack) Atlantico
Carcharhinus longimanus (Whitetip shark) Ubiquitario
Cheilinus undulates (Humphead wrasse) Indo-pacifico
Epinephelus morio (Red grouper) Atlantico occidentale
Gymnothorax javanicus (Gian moray) Indo-pacifico
Lachnolaimus maximus (Hogfish) Atlantico occidentale
Lutianus campechanus (Northern red snapper) Atlantico occidentale, Golfo del Messico
Megalops atlanticus (Tarpon) Atlantico orientale
Mugil capurrii (Narrowhead grey murred) Atlantico centro orientale
Ocyrus chrysurus (Yellowtail snapper) Atlantico occidentale
Plectropomus maculatus (Spotted coral grouper) Pacifico occidentale
Scarus coeruleus (Blue parrotfish) Atlantico occidentale
Scomberomorus maculates (Spanish mackerel) Atlantico occidentale
Seriola fasciata (Lesser amberjack) Atlantico occidentale
Sphyraena barracuda (Great barracuda) Atlantico occidentale; Indo-pacifico
Symphorus nematophorus (Chinamanfish) Pacifico occidentale
Xiphias gladius (Swordfish) Atlantico, Indo-pacifico, Mediterraneo

Sono conosciute molte altre specie in grado di causare la ciguatera. Maggiori informazioni possono essere desunte al sito di Fishbase: www.fishbase.org )


Una lista ulteriore dei principali pesci e granchi causa di intossicazione è reperibile al sito dell'Organizzazone Mondiale della Sanità: http://www.who.int/fsf/fish/index.html.

La tossina, ciguatossina, si forma a partire da microalghe presenti in mare; alcune specie di queste microalghe, Gambierdicus toxicus and Ostreopsis lenticularis, producono la tossina che viene elaborata da pesci più grandi che entrano nella catena alimentare fino a trasmettere la tossina ai pesci carnivori implicati nella trasmissione all'uomo. La tossina è concentrata nelle viscere del pesce (fegato, cervello, gonadi). 
La tossina comprende un gruppo di eteri policiclici particolarmente tossici; la molteplicità dei componenti è la causa di differenti espressioni cliniche. Le tossine possono anche differire da regione a regione e così le manifestazioni cliniche. La ciguatossina è incolore, inodore, liposolubile, stabile al calore, inalterata dal congelamento e non modifica né il gusto né la consistenza della carne. L'azione si svolge a livello dei canali del calcio causando un aumento dei livelli di calcio e sodio intracellulare; la persistenza della apertura dei canali del calcio rallenta e riduce l'ampiezza degli impulsi nervosi; il risultato è la depolarizzazione della membrana e il blocco degli impulsi nervosi. 
Non tutti coloro che consumano la carne contaminata manifestano i sintomi: questi sono quanto mai variabili e dipendono da molti fattori tra i quali l'età, la dose ingerita, la suscettibilità individuale, e la sensibilizzazione dovuta a una precedente esposizione; esistono inoltre differenze regionali; altre tossine possono coesistere nelle carni e contribuire ai sintomi o modificarli. 
Le manifestazioni cliniche dell'intossicazione possono essere schematicamente distinte in tre fasi: gastrointestinale, neurologica e cardiovascolare. La letalità può raggiungere in qualche episodio epidemico il 5%, ma di norma è calcolata intorno allo 0,1%. I sintomi gastrointestinali sono i primi a comparire: diarrea acquosa entro 2-12 ore per una durata di circa 2 giorni. Questi sintomi, prevalenti rispetto a quelli neurologici dominano il quadro della intossicazioni acquisite nei Caraibi, contrariamente a quelle del pacifico dove dominano i sintomi neurologici. I sintomi cardiovascolari si manifestano precocemente e durano circa una settimana; nel 10-15% dei casi si manifestano ipotensione e bradicardia (rallentamento del battito) dovuta a blocco della conduzione degli impulsi. I sintomi neurologici caratterizzano l'avvelenamento e possono comparire da immediatamente a alcune settimane dopo il consumo del pesce. Si tratta di parestesie urenti al volto e alle estremità, inversione nella sensibilità del caldo e del freddo in bocca e sulla pelle (cibi o oggetti caldi sembrano freddissimi e viceversa): sono descritti come "ghiaccio secco" , "sensazione bruciante", "shock elettrico". Il prurito è un sintomo frequentemente descritto specie dopo esercizio fisico o assunzione di alcool. Un elenco dei sintomi associati alla intossicazione è riportato nella tabella sottostante. A volte si manifestano esantemi, allucinazioni, ejaculazione dolorosa, dispareunia, disuria. E' riportata la trasmissione della tossina in gravidanza e con il latte. I sintomi durano in media 8-10 giorni e soltanto in qualche caso durano più di 2 settimane. 

Sintomi della Ciguatera

Modificata da D.J. Farstad and T. Chow: A brief case report and review of ciguatera poisoning Wilderness and Environmental Medicine: Vol. 12, No. 4, pp. 263-269)

  1. Gastrointestinali (frequenti, in genere della durata di 1-2 giorni)
    Nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, ipersalivazione
  2. Cardiovascolari (poco frequenti, precoci, possono durare fino ad una settimana)
    Ipotensione, bradicardia, tachicardia
  3. Neurologici (frequenti, tardivi, di durata prolungata)
    Mentali (delirio, coma, confusione, depressione)
    Motori (atassia, spasticità, arresto respiratorio, paralisi, convulsioni, debolezza, riflessi ridotti, contrazioni toniche)
    Sensitivi (parestesie, disestesie paradosse, gusto metallico, cefalea, mialgie, artralgie, dolori dentali, fotofobia, visione offuscata, cecità, vertigini, prurito, dispareunia, ejaculazione dolorosa, disuria)
  4. Altri (di insorgenza e durata variabile)
    Brividi, sudorazione, febbre, perdita di unghie e capelli, congiuntivite,
    esantema, malessere, acne


Non esiste un trattamento specifico; alcuni hanno riportato benefici sui sintomi neurologici dell'impiego del mannitolo per infusione ma non esistono ancora studi controllati al riguardo; i casi in cui si verificano sintomi gravi (cardiaci o neurologici) richiedono l'ospedalizzazione ed eventualmente cure intensive specialistiche. In ogni caso tutte le prescrizioni devono essere fatte da un medico esperto. E consigliabile astenersi da esercizi fisici e dal consumo di alcool; entrambi possono causare una esacerbazione dei sintomi. I pazienti che hanno sofferto di intossicazione da ciguatera sembrano più sensibili a nuove intossicazioni (sensibilizzazione). 
Non è disponibile un test per conoscere in anticipo se la carne contiene la tossina o meno.



Avvelenamento paralitico da molluschi (Paralytic Shellfish Poisoning)

mitili1.gif Questo avvelenamento è causato dalla saxitossina prodotto da alcune alghe delle specie Alexandrium spp.,Gymnodinium catenatum, Pyrodinium bahamense. Ne sono causa i molluschi bivalve (cozze, vongole, ostriche), più raramente gamberi e aragoste (in qualche caso anche pesci). Può essere una intossicazione molto pericolosa (letalità fino al 8.5-9.5%, ed in qualche epidemia al 14%). I sintomi sono molto precoci: i più caratteristici sono quelli neurologici che comprendono parestesie (alterazioni della sensibilità) come pizzicore, intorpidimento e bruciore della regione periorale che insorgono da 5 a 30 minuti dall'ingestione e che si estendono al volto ed al collo. A questi seguono atassia, vertigini, sonnolenza, stordimento, difficoltà a deglutire ed a parlare, senso di costrizione alla gola; non si ha perdita di coscienza, né ipotensione. Nei casi gravi nell'arco di 2-12 ore si può arrivare alla paralisi respiratoria. Entro 12 ore in genere i sintomi iniziano a regredire e la guarigione si ottiene in pochi giorni. Altri sintomi comprendono febbre, cefalea, esantemi e sintomi gastrointestinali. Se si sospetta una intossicazione da saxitossina può essere consigliabile la lavanda gastrica con sodio bicarbonato al 2%. 


Avvelenamento neurotossico da molluschi (Neurotoxic Shellfish Poisoning)

Questo avvelenamento è causato dalle brevitossine presenti nel plancton, prodotte dal Gymnodinium breve (flagellato del Mar dei Caraibi e del Golfo del Messico) e assorbite da alcuni molluschi. Più frequente nelle acque temperate nei mesi freddi, può verificarsi dovunque; può essere trasmesso anche da alcuni pesci. I sintomi sono simili a quelli della ciguatera ma più lievi, e coinvolgono l'apparato digerente, quello vascolare e respiratorio (in qualche caso fino alla paralisi della muscolatura respiratoria) e nervoso (parestesie), la cute (irritazione). La cottura non inattiva la tossina.



La diarrea da molluschi (Diarrhetic Shellfish Poisoning)

In questo caso l'alga responsabile della elaborazione della tossina (acido Ocadico) appartiene alla specie Dinophysis. Questa tossina causa sintomi gastrointestinali ad insorgenza molto precoce (da 30 min. a poche ore): diarrea, vomito, nausea, dolori addominali sono i sintomi più comuni. La malattia è benigna e la guarigione avviene entro 3 giorni. Trattamento sintomatico e di supporto. L'alga non produce maree rosse.



L'avvelenamento amnesico da molluschi (Amnesic Shellfish Poisoning)

L'alga causa dell'avvelenamento appartiene alla Pseudo-nitzschia sp e produce una tossina: l'acido domoico. Può essere una sindrome anche letale caratterizzata da sintomi gastrointestinali precoci (entro le 24 ore), come nausea, vomito, dolori addominali, diarrea, e neurologici (in genere entro le 48 ore): vertigini, cefalea, convulsioni, disorientamento, perdita di memoria temporanea, difficoltà respiratorie, e anche coma. Oltre ai molluschi possono contenere la tossina anche granchi e alcuni pesci (in particolare le viscere). La tossina, stabile al calore, è un potente neurotrasmettitore eccitatore simile all'acido glutammico con cui condivide i recettori nel sistema nervoso centrale. 


Intossicazione da tetrodotossina

La tetrodotossina è un noto veleno marino identificato in molti pesci appartenenti all'ordine dei Tetraodontoidea che comprende il pesce palla,alimenti.jpg il porcupine fish, lo starfish, e il blue ringed octopus che vivono soprattutto nei mari dell'estremo oriente (Cina, Giappone, Filippine, Taiwan) e nel mare del Messico; anche alcune rane e salamandre del Centro America contengono la tossina. Questa è presente soprattutto nel fegato, nelle gonadi, negli intestini e nella pelle. La tossina è termostabile e blocca la trasmissione nervosa nei muscoli scheletrici. I sintomi insorgono molto precocemente e la progressione può essere molto rapida, come nel caso dell'avvelenamento paralitico da molluschi. Le parestesie iniziano 10-45 min. dopo l'ingestione del pesce, con un pizzicore alla lingua ed alla mucosa orale; si associano, vomito, vertigini, senso di oppressione, debolezza. La paralisi ha carattere ascendente e nei casi letali si arriva all'arresto respiratorio entro 6-24 ore. Altri sintomi comprendono salivazione abbondante, contrazioni muscolari, sudorazione, dolori pleuritici, senso di costrizione in gola, afonia, convulsioni, ipotensione, bradicardia. Il trattamento è di supporto e può richiedere il trasferimento in reparto di cure intensive. Se si sospetta una intossicazione da tetrodotossina può essere consigliabile la lavanda gastrica con sodio bicarbonato al 2%.

Avvelenamento da sgombridi

E detto anche avvelenamento pseudoallergico dal momento che è dovuto alla presenza di istamina ed altri composti vasoattivi nella carne dei pesci; queste sostanze vengono formate a causa della presenza di batteri che elaborano un enzima che converte l'istidina presente nelle carni in istamina. La cottura non distrugge la tossina. I pesci che ne contengono grandi quantità possono avere un gusto pepato, ma questo non è un criterio molto valido. Questa intossicazione è stata associata in particolare al consumo di tonni (es, skipjack e yellowfin), mahi mahi, bluefish, sardine, mackerel, amberjack, e abalone.


Seriola.gif

Seriola ialandei
(Per cortesia di Phillip Colla, 7302 Azalea Place,  Carlsbad, CA 92009 USA) 
OceanLight@OceanLight.com


I sintomi insorgono precocemente (entro 2 ore) e comprendono arrossamento, vampate, prurito, orticaria, spasmo delle prime vie aeree, nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, cefalea, palpitazioni, vertigini. I sintomi si risolvono entro 12 ore, e risentono favorevolmente dell'impiego di antiistaminici o di cimetidina o di ranitidina. MMWR. 2000;49;398-400.



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