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SC Malattie Infettive e Tropicali I, osp. Amedeo di Savoia, Torino SS Medicina dei Viaggi
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Diarrea del Viaggiatore

Introduzione

La diarrea del viaggiatore è un evento molto comune: circa il 20-50% dei viaggiatori verso paesi caldi manifestano un episodio diarroico, di solito breve (meno di 48-72 ore) e di gravità limitata. La malattia viene definita come ³ 3/4 evacuazioni di feci non formate nell'arco di 24 ore con > 1 sintomo di malattia enterica (nausea, vomito, crampi addominali, febbre, tenesmo, feci ematiche). I fattori di rischio comprendono il paese di origine (sono più suscettibili coloro che provengono da paesi industrializzati), la destinazione, la suscettibilità individuale, l'esposizione ad alimenti o acqua contaminati. Le cause possono essere molteplici: batteri, virus, parassiti, ma talora anche lo stress del viaggio, il cambio dell'alimentazione, il clima, l'altitudine possono scatenare una diarrea. E' una sindrome caratterizzata da diarrea di variabile intensità (da poche scariche a diarrea liquida, raramente con sangue e muco), che può essere associata a dolori addominali, nausea, meteorismo, malessere generale e talora febbre. I sintomi si manifestano in genere nei primi giorni (2 settimane) dall'arrivo nell'area a rischio, ma possono insorgere in qualunque momento del viaggio e talora ripresentarsi nel corso dello stesso soggiorno. L'evoluzione è favorevole; i casi non trattati guariscono in 1-5 giorni, ma talvolta la malattia può avere un decorso più prolungato protraendosi fino a 10 giorni. Tra i microrganismi responsabili Escherichia coli  enterotossigeno ed enteroaggregativo sono di gran lunga gli agenti patogeni più comuni.


Principali microrganismi causa della diarrea del viaggiatore

Batteri

Protozoi

Virus

Escherichia coli
(ETEC)

Giardia lamblia

Rotavirus

Altri E.coli (es. 0157:H7, enteroinvasivi,
enteroadesivi)

Cryptosporidium parvum

Calicivirus

Shigella spp.

Cyclospora cayetanensis

Enterovirus

Salmonella Entamoeba histolytica
Campylobacter spp.
Vibrio parahaemolyticus
Aeromonas spp.
Plesiomonas

Prevenzione:

Non è disponibile, al momento attuale, un vaccino. Il principale provvedimento per ridurre il rischio di contrarla è seguire con scrupolo i suggerimenti forniti nei capitoli dedicati all’igiene alimentare ed alla purificazione dell’acqua. La profilassi farmacologica (chemioprofilassi) è indicata soltanto in alcune circostanze e deve essere valutata attentamente ed in modo individuale dal Medico.
In chemioprofilassi possono essere utilizzati farmaci

  1. Antibiotici
  2. - fluorochinolonici (ciprofloxacina, norfloxacina) per cui è dimostrata una protezione del 90%; non utilizzabili al di sotto dei 18 anni;
    - rifaximina altrettanto efficace;
    - doxiciclina, nei cui confronti tuttavia è segnalato un aumento di resistenza da parte dei germi responsabili della malattia.

  3. Bismutosalicilato
  4. conferisce una protezione del 65%, ma possiede uno schema di somministrazione complicato ed effetti collaterali fastidiosi: risulta quindi caratterizzato da scarsa aderenza.

  5. Probiotici
  6. una limitata protezione è dimostrata per il Lactobacillus GG e Saccharomyces boulardii con effetto dose-dipendente. Sono farmaci maneggevoli, senza effetti collaterali ed interazioni farmacologiche, indicati in gravidanza e nei bambini, poco costosi.

  7. Vaccino
  8. Lo studio di un vaccino con Enterobatteriacee inattivate al calore non ne ha dimostrato l'efficacia. Il vaccino anticolerico orale , preparato con subunita B della tossina colerica e 1011 V.cholerae 01 uccisi, ha dimostrato una parziale efficacia nel prevenire la diarrea del viaggiatore, con una protezione del 25% circa.

Una profilassi accettabile dovrebbe garantire una protezione di almeno il 75%, essere efficace, sicura anche per donne gravide e bambini, avere uno schema di somministrazione semplice, basso costo, scarsi effetti collaterali ed interazioni farmacologiche. La rifaximina, per le caratteristiche farmacologiche e la tollerabilità dimostrata potrebbe essere un interessante candidato.


L'impiego di antibiotici in profilassi (ciprofloxacina, rifaximina) è da considerarsi soltanto per brevi periodi ed in casi particolari

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Soggetti affetti da patologie croniche come il diabete, le malattie infiammatorie dell'intestino (rettocolite ulcerosa, malattia di Crohn), HIV/AIDS, neoplasie, immunodepressione da ogni causa, disordini immunologici ed ematologici.

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Individui che devono affrontare impegni di particolare importanza in occasione del viaggio (riunioni di affari, gare sportive)

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In tutti gli altri casi non si ritiene indicato l'impiego di antibiotici in profilassi in quanto i rischi dei possibili effetti collaterali, soprattutto quando i farmaci sono assunti per lunghi periodi, superano i potenziali benefici.

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L'eventuale prescrizione dell'antibiotico per la profilassi deve essere sempre discussa con il Medico di famiglia o con il Medico del Centro di Medicina per i Viaggi.


Trattamento:

Il più importante provvedimento terapeutico da mettere in atto in caso di diarrea è il ripristino delle perdite di acqua e di elettroliti bevendo liquidi come sotto indicato (vedi reidratazione orale). La disidratazione può essere particolarmente grave nei bambini: alcuni segni possono guidare nella valutazione. Fare in modo che i bambini possano soggiornare in luoghi freschi ed aerati; al minimo dubbio di disidratazione anche lieve, portate immediatamente il bambino in una clinica attrezzata.


Guida alla identificazione di uno stato di disidratazione

Grado

Sintomi

Leggero Diuresi ridotta, urine scure, sete intensa
Moderato Come sopra, più agitazione, irrequitezza, labbra secche, battito cardiaco accelerato
Grave Come sopra, più bocca secca, ridotta lacrimazione, cute secca sollevabile in pliche, battito cardiaco molto accelerato, occhi infossati

Reidratazione orale:

Le bevande consigliate sono il thè, l'acqua zuccherata (7 cucchiaini da thè di zucchero + un cucchiaino da thè di sale), brodo, bevande commerciali addizionate di sali, succhi di frutta (arancia). In caso di grave stato di disidratazione non formalizzarsi sulle qualità dell’acqua ed utilizzare quella disponibile sino a che non si ha la possibilità di acqua potabile. 


Guida alla reidratazione orale
(Il volume può essere soltanto approssimativamente indicato)
  1. Bambini di età inferiore ai 2 anni: 50-100 mL dopo ogni scarica; in caso di disidratazione lieve-moderata: circa 1 cucchiaino di thè e mezzo per kilo di peso per ora
  2. Bambini tra 2 e 10 anni: 100-200 mL dopo ogni scarica
  3. Adulti: acqua o altre bevande senza limitazioni
Sali di reidratazione:

Sono disponibili in commercio sali per reidratazione da sciogliere nell'acqua (es. Reidrax, Dicodral 60, da consumare entro 12 ore se mantenute a temperatura ambiente o entro 24 se refrigerate) o si possono preparare soluzioni bilanciate idonee ad una corretta reidratazione aggiungendo ad un litro d'acqua: 20 grammi di zucchero (4 cucchiai), 3.5 grammi di cloruro di sodio (1 cucchiaino da thé), 2.5 grammi di bicarbonato di sodio (1 cucchiaino), 1.5 grammi di cloruro di potassio (sostituibile con succo d’arancia o di pompelmo)



Trattamento farmacologico:

La diarrea in corso di viaggi in paesi tropicali ha in genere decorso benigno e non richiede particolari provvedimenti fatta eccezione per quelli sopra elencati; le persone si ristabiliscono in pochi giorni. E' dimostrato tuttavia che la terapia di associazione sintomatici più antimicrobici è in grado di ridurre la durata della malattia. In alcuni casi è anche auspicabile poter ricorrere ad una visita medica soprattutto nelle seguenti circostanze: forme medio-gravi dei bambini; per gli adulti se i sintomi si protraggono per più di 3 giorni e/o se si ha una diarrea acquosa molto abbondante; se si notano sangue e/o muco nelle feci; se c'è vomito ripetuto; o se c’è febbre per più di 24 ore (ricordare che anche la malaria può presentarsi con diarrea febbrile).
Se non è possibile ricorrere ad un medico si possono suggerire alcune linee di comportamento.


Linee di comportamento in caso di diarrea del viaggiatore
  1. Diarrea lieve-moderata: due scariche nelle 24 ore e buone condizioni generali, senza febbre. Non muco né sangue nelle feci. Aumentare l'assunzione di acqua cui è consigliabile aggiungere i "sali di reidratazione orali", dieta leggera. Mantenersi vicini ai centri abitati per raggiungere in breve tempo un servizio di assistenza sanitaria.

  2. Diarrea lieve-moderata ma causa di disagio per il programma di viaggio: sintomi come sopra, ma impedimento a proseguire nell'itinerario stabilito o a partecipare a riunioni o attività importanti. Come sopra + assumere farmaci sintomatici (loperamide) ed antibiotici: ciprofloxacina 500 mg due volte al giorno per 3 giorni (no se minore di 18 anni) (in alternativa 500 mg in dose unica se i sintomi recedono nelle 24 ore); rifaximina 400 mg due volte al giorno per 5-7 giorni; co-trimossazolo 1 cp. due volte al giorno per 3 giorni; per coloro che sono allergici ai sulfamidici ed ai bambini può essere prescritta azitromicina.

  3. Diarrea grave: segni di gravità: diarrea 2-3 volte ogni ora, disidratazione, tachicardia, alterazione dello stato mentale (confusione-disorientamento), febbre, dolori addominali crampiformi, sangue o muco nelle feci. Informare i compagni di viaggio, richiedere, dove possibile, assistenza medica; reidratazione orale (piccole quantità molto frequentemente); antibiotici: ciprofloxacina 500 mg due volte al giorno per 3 giorni; rifaximina 400 mg due volte al giorno per 5-7 giorni; co-trimossazolo 1 cp. due volte al giorno per 3 giorni; per coloro che sono allergici ai sulfamidici o non possono assumere i fluorochinolonici può essere indicata l'azitromicina alla dose di 1.000 mg in unica somministrazione o a 500 mg al giorno per tre giorni consecutivi. [Recentemente la rifaximina è stata valutata come parimenti efficace rispetto alla ciprofloxacina nel trattamento della diarrea del viaggiatore Herbert L. DuPont et al: Clin Infect Dis 2001;33:1807-1815]. Occorre fare molta attenzione a non utilizzare in modo indiscriminato gli antibiotici in quanto il loro uso può causare la selezione di microrganismi resistenti.

Anche la febbre può essere una causa di disidratazione ed è bene combatterla con paracetamolo, acetaminofene, ibuprofene o nimesulide
(leggere attentamente precauzioni d’uso e controindicazioni)

Queste informazioni non possono coprire tutte le esigenze e le possibilità e sono redatte per individui adulti che non abbiano manifestato allergie a farmaci: in ogni caso è preferibile che i viaggiatori sottopongano queste informazioni al Medico del Centro di Medicina dei Viaggi o al proprio Medico di famiglia. I farmaci attualmente consigliati per il trattamento della diarrea del viaggiatore sono i fluorochinolonici (ciprofloxacina, ofloxacina), la rifaximina, il co-trimossazolo, l'azitromicina: in tutti i casi è bene che i viaggiatori consultino personalmente il Medico curante o i Medici del Centro di medicina per i Viaggi Internazionali per informarsi su quale antibiotico è indicato.



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