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 Introduzione:
La diarrea del viaggiatore è
un evento molto comune: circa il 20-50% dei viaggiatori
verso paesi caldi manifestano un episodio diarroico, di
solito breve (meno di 48-72 ore) e di gravità limitata.
La malattia viene definita come ³ 3/4 evacuazioni di
feci non formate nell'arco di 24 ore con > 1 sintomo di
malattia enterica (nausea, vomito, crampi addominali,
febbre, tenesmo, feci ematiche). I fattori di rischio
comprendono il paese di origine (sono più suscettibili
coloro che provengono da paesi industrializzati), la
destinazione, la suscettibilità individuale,
l'esposizione ad alimenti o acqua contaminati. Le cause
possono essere molteplici: batteri, virus, parassiti, ma
talora anche lo stress del viaggio, il cambio
dell'alimentazione, il clima, l'altitudine possono
scatenare una diarrea. E' una sindrome caratterizzata da
diarrea di variabile intensità (da poche scariche a
diarrea liquida, raramente con sangue e muco), che può
essere associata a dolori addominali, nausea,
meteorismo, malessere generale e talora febbre. I
sintomi si manifestano in genere nei primi giorni (2
settimane) dall'arrivo nell'area a rischio, ma possono
insorgere in qualunque momento del viaggio e talora
ripresentarsi nel corso dello stesso soggiorno.
L'evoluzione è favorevole; i casi non trattati
guariscono in 1-5 giorni, ma talvolta la malattia può
avere un decorso più prolungato protraendosi fino a 10
giorni. Tra i microrganismi responsabili Escherichia
coli enterotossigeno ed enteroaggregativo sono di
gran lunga gli agenti patogeni più comuni.
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Principali microrganismi causa della diarrea del
viaggiatore |
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Batteri |
Protozoi |
Virus |
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Escherichia coli (ETEC) |
Giardia lamblia |
Rotavirus |
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Altri E. coli (enteroinvasivi,
enteroadesivi) |
Cryptosporidium parvum |
Calicivirus |
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Shigella spp. |
Cyclospora cayetanensis |
Enterovirus |
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Salmonella |
Entamoeba histolytica |
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Campylobacter spp. |
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Vibrio parahaemolyticus |
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Aeromonas spp. |
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Plesiomonas |
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Prevenzione:
Non è disponibile, al momento attuale, un vaccino. Il
principale provvedimento per ridurre il rischio di
contrarla è seguire con scrupolo i suggerimenti forniti
nei capitoli dedicati all’igiene
alimentare ed alla
purificazione dell’acqua.
La profilassi farmacologica (chemioprofilassi) è
indicata soltanto in alcune circostanze e deve essere
valutata attentamente ed in modo individuale dal Medico.
In chemioprofilassi possono essere utilizzati farmaci
-
Antibiotici:
-
Bismutosalicilato:
conferisce una protezione del 65%, ma possiede uno
schema di somministrazione complicato ed effetti
collaterali fastidiosi: risulta quindi caratterizzato
da scarsa aderenza.
-
Probiotici:
una limitata protezione è dimostrata per il
Lactobacillus GG e Saccharomyces boulardii
con effetto dose-dipendente. Sono farmaci maneggevoli,
senza effetti collaterali ed interazioni
farmacologiche, indicati in gravidanza e nei bambini,
poco costosi.
- Lo studio di un vaccino con
Enterobatteriacee inattivate al calore non ne ha
dimostrato l'efficacia.
Una profilassi
accettabile dovrebbe garantire una protezione di almeno
il 75%, essere efficace, sicura anche per donne gravide
e bambini, avere uno schema di somministrazione
semplice, basso costo, scarsi effetti collaterali ed
interazioni farmacologiche. La rifaximina, per le
caratteristiche farmacologiche e la tollerabilità
dimostrata potrebbe essere un interessante candidato.
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L'impiego di antibiotici in profilassi (ciprofloxacina,
rifaximina) è da considerarsi soltanto per brevi
periodi ed in casi particolari |
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Soggetti affetti da
patologie croniche come il
diabete, le
malattie infiammatorie dell'intestino (rettocolite
ulcerosa, malattia di Crohn),
HIV/AIDS, neoplasie, immunodepressione
da ogni causa, disordini immunologici ed
ematologici. |
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Individui
che devono affrontare impegni di particolare
importanza in occasione del viaggio (riunioni di
affari, gare sportive) |
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In tutti gli
altri casi non si ritiene indicato l'impiego di
antibiotici in profilassi in quanto i rischi dei
possibili effetti collaterali, soprattutto quando
i farmaci sono assunti per lunghi periodi,
superano i potenziali benefici. |
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L'eventuale
prescrizione dell'antibiotico per la profilassi
deve essere sempre discussa con il Medico di
famiglia o con il Medico del Centro di Medicina
per i Viaggi. |
Trattamento:
Il più importante
provvedimento terapeutico da mettere in atto in caso di
diarrea è il ripristino delle perdite di acqua e di
elettroliti bevendo liquidi come sotto indicato (vedi
reidratazione orale). La disidratazione può essere
particolarmente grave nei bambini: alcuni segni possono
guidare nella valutazione. Fare in modo che i bambini
possano soggiornare in luoghi freschi ed aerati; al
minimo dubbio di disidratazione anche lieve, portate
immediatamente il bambino in una clinica attrezzata.
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Guida
alla identificazione di uno stato di
disidratazione |
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Grado |
Sintomi |
| Leggero |
Diuresi
ridotta, urine scure, sete intensa |
| Moderato |
Come sopra,
più agitazione, irrequitezza, labbra secche,
battito cardiaco accelerato |
| Grave |
Come sopra,
più bocca secca, ridotta lacrimazione, cute secca
sollevabile in pliche, battito cardiaco molto
accelerato, occhi infossati |
Reidratazione orale:
Le bevande consigliate sono
il thè, l'acqua zuccherata (7 cucchiaini da thè di
zucchero + un cucchiaino da thè di sale), brodo, bevande
commerciali addizionate di sali, succhi di frutta
(arancia). In caso di grave stato di disidratazione non
formalizzarsi sulle qualità dell’acqua ed utilizzare
quella disponibile sino a che non si ha la possibilità
di acqua potabile.
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Guida
alla reidratazione orale
(Il volume può essere soltanto
approssimativamente indicato) |
- Bambini di età inferiore
ai 2 anni: 50-100 mL dopo ogni scarica; in caso di
disidratazione lieve-moderata: circa 1 cucchiaino
di thè e mezzo per kilo di peso per ora
- Bambini tra 2 e 10 anni:
100-200 mL dopo ogni scarica
- Adulti: acqua o altre
bevande senza limitazioni
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Sali di reidratazione:
Sono
disponibili in commercio sali per reidratazione da
sciogliere nell'acqua (es. Reidrax, Dicodral 60, da
consumare entro 12 ore se mantenute a temperatura
ambiente o entro 24 se refrigerate) o si possono
preparare soluzioni bilanciate idonee ad una
corretta reidratazione aggiungendo ad un litro
d'acqua: 20 grammi di zucchero (4 cucchiai), 3.5
grammi di cloruro di sodio (1 cucchiaino da thé),
2.5 grammi di bicarbonato di sodio (1 cucchiaino),
1.5 grammi di cloruro di potassio (sostituibile con
succo d’arancia o di pompelmo) |
Trattamento farmacologico:
La diarrea in corso di viaggi in paesi tropicali ha in
genere decorso benigno e non richiede particolari
provvedimenti fatta eccezione per quelli sopra elencati;
le persone si ristabiliscono in pochi giorni. E'
dimostrato tuttavia che la terapia di associazione
sintomatici più antimicrobici è in grado di ridurre la
durata della malattia. In alcuni casi è anche
auspicabile poter ricorrere ad una visita medica
soprattutto nelle seguenti circostanze: forme
medio-gravi dei bambini; per gli adulti se i sintomi si
protraggono per più di 3 giorni e/o se si ha una diarrea
acquosa molto abbondante; se si notano sangue e/o muco
nelle feci; se c'è vomito ripetuto; o se c’è febbre per
più di 24 ore (ricordare che anche la malaria può
presentarsi con diarrea febbrile).
Se non è possibile ricorrere ad un medico si possono
suggerire alcune linee di comportamento.
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Linee
di comportamento in caso di diarrea del
viaggiatore |
- Diarrea lieve-moderata:
due scariche nelle 24 ore e buone condizioni
generali, senza febbre. Non muco né sangue nelle
feci. Aumentare
l'assunzione di acqua cui è consigliabile
aggiungere i "sali di reidratazione orali",
dieta leggera. Mantenersi vicini ai centri
abitati per raggiungere in breve tempo un
servizio di assistenza sanitaria.
- Diarrea lieve-moderata
ma causa di disagio per il programma di viaggio:
sintomi come sopra, ma impedimento a proseguire
nell'itinerario stabilito o a partecipare a
riunioni o attività importanti. Come sopra +
assumere farmaci sintomatici (loperamide) ed
antibiotici: ciprofloxacina 500 mg due volte al
giorno per 3 giorni (no se <18 anni) (in
alternativa 500 mg in dose unica se i sintomi
recedono nelle 24 ore); rifaximina 400 mg due
volte al giorno per 5-7 giorni;
co-trimossazolo 1
cp. due volte al giorno per
3 giorni; per coloro che
sono allergici ai sulfamidici ed ai bambini può
essere prescritta azitromicina.
- Diarrea grave:
segni di gravità: diarrea 2-3 volte ogni ora,
disidratazione, tachicardia, alterazione dello
stato mentale (confusione-disorientamento),
febbre, dolori addominali crampiformi, sangue o
muco nelle feci. Informare i compagni di
viaggio, richiedere, dove possibile, assistenza
medica; reidratazione orale (piccole quantità
molto frequentemente); antibiotici:
ciprofloxacina 500 mg due volte al giorno per 3
giorni; rifaximina 400 mg due volte al giorno
per 5-7 giorni; co-trimossazolo 1 cp. due volte
al giorno per 3 giorni; per coloro che sono
allergici ai sulfamidici o non possono assumere
i fluorochinolonici può essere indicata l'azitromicina
alla dose di 1.000 mg in unica somministrazione
o a 500 mg al giorno per tre giorni consecutivi.
[Recentemente la rifaximina è stata valutata
come parimenti efficace rispetto alla
ciprofloxacina nel trattamento della diarrea del
viaggiatore Herbert L. DuPont et al: Clin
Infect Dis 2001;33:1807-1815]. Occorre fare
molta attenzione a non utilizzare in modo
indiscriminato gli antibiotici in quanto il loro
uso può causare la selezione di microrganismi
resistenti.
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Anche la
febbre può essere una causa di disidratazione ed è
bene combatterla con paracetamolo, acetaminofene,
ibuprofene o nimesulide
(leggere attentamente precauzioni d’uso e
controindicazioni)
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Queste
informazioni non possono coprire tutte le esigenze
e le possibilità e sono redatte per individui
adulti che non abbiano manifestato allergie a
farmaci: in ogni caso è preferibile che i
viaggiatori sottopongano queste informazioni al
Medico del Centro di Medicina dei Viaggi o al
proprio Medico di famiglia. I farmaci attualmente
consigliati per il trattamento della diarrea del
viaggiatore sono i fluorochinolonici (ciprofloxacina,
ofloxacina), la
rifaximina, il co-trimossazolo, l'azitromicina: in
tutti i casi è bene che i viaggiatori consultino
personalmente il Medico curante o i
Medici del Centro
di medicina per i Viaggi Internazionali
per informarsi su quale antibiotico è indicato. |
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I Centri di Medicina
