| Le precauzioni | La storia | Caratteristiche cliniche | | Agente eziologico | Diagnosi | La cura | Definizione di caso | | Le precauzioni e le disposizioni | Norme| Informazione aggiuntiva |

Le prime notizie sulla epidemia del Guandong si ebbero il 10 febbraio quando venne pubblicata su PROMED-mail la prima nota sull’argomento: PNEUMONIA - CHINA (GUANGDONG);
This morning I received this e-mail and then searched your archives and found nothing that pertained to it. Does anyone know anything about this problem ? "Have you heard of an epidemic in Guangzhou ? An acquaintance of mine from a teacher's chat room lives there and reports that the hospitals there have been closed and people are dying. " Stephen O. Cunnion, MD, PhD, MPH. Il giorno successivo l’Associated Press e la Xinhua News Agency segnalavano ".... an unidentified pneumonia virus has killed 5 people and left hundreds hospitalized in southern China, officials said Tuesday."The disease is under control. It's not as serious as the rumor said" said a doctor at the Hospital of the Guangzhou. She wouldn't give her name. Probabilmente il primo caso e comunque quello epidemiologicamente più rilevante al di fuori della Cina si è verificato ad Hong Kong il 21 febbraio; un medico di Guangdong si è recato ad Hong Kong dove ha soggiornato in Hotel. 12 persone che abitavano nello stesso albergo si sono successivamente ammalate. Alcuni di questi casi sono stati responsabili dei successivi casi di Toronto, Hanoi e Singapore e nella stessa Hong Kong. In Vietnam l’epidemia ha avuto inizio in seguito al ricovero di un caso grave ricoverato per sindrome respiratoria acuta. Si  trattava di un Americano che proveniva da Shangai. Dopo il suo ricovero, 20 dipendenti dello staff dell’ospedale si sono ammalati. Il paziente, quando le condizioni sono deteriorate, è stato trasferito ad Hong Kong dove è deceduto. L’undici marzo ad Hong Kong 23 dipendenti dell’ospedale sono stati riconosciuti ammalati (8 hanno sviluppato polmonite). Uno studio pubblicato sul MMWR del marzo 2003 illustra molto bene l’epidemia a partire dall’Hotel MMWR, March 28, 2003 / 52(12);241-248   http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5212a1.htm 
La figura illustra molto bene la diffusione della malattia a partire dal caso indice. (Allegato 1)
In occidente la malattia ha avuto la maggiore diffusione in Canada dove l’epidemia dopo aver segnato un suo apice alla fine di marzo sembrava debellata; nel mese di maggio si è assistito ad una nuova ripresa ora nuovamente sotto controllo; la figura, da MMWR, June 13, 2003 / 52(23);547-55  illustra l’andamento delle due epidemie. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5223a4.htm (Allegato 2)
In Cina l’epidemia di SARS ha raggiunto livelli preoccupanti ma è stata controllata con misure di contenimento drastiche; ha portato anche alla sostituzione del Ministro della Sanità Zhang Wenkang e del Sindaco di Pechino Meng Xuenong.


Caratteristiche cliniche (vedi sotto definizioni di caso) 

La malattia inizia con febbre, brividi, cefalea, mialgie e malessere cui seguono I sintomi respiratori caratterizzati da tosse secca e dispnea (mancanza di fiato anche a riposo). Gli esami di laboratorio documentano una leucopenia (con linfopenia = <1.500 linfociti/mm³), una moderata piastrinopenia ed un aumento della CK e/ delle transaminasi; la radiografia del torace mostra polmonite bilaterale; non in tutti i casi si osserva una alterazione radiografica. In alcuni casi, l’evoluzione è verso una sindrome di distress respiratorio che può richiedere il trattamento in terapia intensiva. L’incubazione sembra essere di 2-7 giorni. Sono da sottolineare l’andamento prolungato dell’infezione e il relativo ritardo con cui si manifestano i sintomi maggiori (alterazioni radiografiche, insufficienza respiratoria). Le tabelle sottoriportate illustrano schematicamente le principali caratteristiche cliniche dell’infezione.  

Tabella 4
Caratteristiche radiologiche e di laboratorio
Radiologia
Infiltrati	>80%
Esame fisico
Ipossia	60-83%
Laboratorio
Leucopenia Linfopenia Piastrinopenia AST LDH CPK	17-34% 60-80% 17-45 % 23-78 % 70-80 % 26-56 %
1) Tsang NEJM 2003; 2) Peiris Image.Thelancet.com 2003; 3) Poutanen NEJM 2003; 4) Lee NEJM 2003

Maggiori informazioni sulle caratteristiche radiologiche sul sito: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/m2d321.htm,
Le caratteristiche cliniche della malattia sono state oggetto di due recenti pubblicazioni:
Tsang KW, Ho PL, Ooi GC, et al. A cluster of cases of severe acute
respiratory syndrome in Hong Kong. N Eng J Med.
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/NEJMoa030666v1
Poutanen SM, Low DE, Henry B, et al. Identification of severe acute
respiratory syndrome in Canada. N Eng J Med.
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/NEJMoa030634v1

Agente eziologico 
Il giorno 24 marzo i Laboratori dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta hanno isolato un virus del tipo dei coronavirus in 5 pazienti (da Thailandia, e Hong Kong) mediante coltura su cellule VERO, la tecnica della PCR e la microscopia elettronica; i campioni esaminati dai CDC erano negativi per metapneumovirus. Quest’ultimo, human metapneumovirus (HMPV), era stato isolato ad Hong Kong ed in Canada mediante PCR e con coltura su linee cellulari a Toronto nel laboratorio Frank Plummer. A partire dal 30 marzo si sono accumulate sempre più certe dimostrazioni che la causa della malattia fosse il Coronavirus. Il 22 aprile l’agente causale della SARS è stato definitivamente identificato. La malattia è causata da un nuovo Coronavirus diverso da quelli umani ed animali sino ad ora conosciuti. Gli studi sono concentrati adesso sulle fasi della malattia in cui avviene la maggiore diffusione del virus, sulla sua presenza nei diversi fluidi corporei e sulla sua capacità di sopravvivenza nell’ambiente e nelle secrezioni emesse; un altro aspetto oggetto di studi è la possibilità che il virus muti; i Coronavirus infatti sono conosciuti per essere soggetti a mutazioni frequenti.

I Coronaviruses infettano uccelli e molti mammiferi. Nell’uomo sono conosciuti responsabili del raffreddore e diarrea. La trasmissione non richiede un vettore e avviene per lo più per via aerea; in alternativa sono state ipotizzate la via orofecale, la contaminazione fecale ambientale e la successiva trasmissione per aerosol, la contaminazione di strumenti o superfici. I Coronavirus hanno una specie-specificità ma non sono impossibili trasmissioni cross-specie. Nel caso del SARS-CoV è stata  ipotizzata la trasmissione all’uomo di un Coronavirus presente in alcuni animali presenti in Cina (gli zibetti); in questi animali è stato recentemente isolato un virus assai simile a quello della SARS. Sulle analogie del virus umano con quelli animali si rimanda al recente articolo: Isolation and characterization of viruses related to the SARS coronavirus from animals in southern China. Y Guan, BJ Zheng, YQ He, XL Liu, ZX Zhuang, CL Cheung, et al.

La diagnosi viene tuttora fatta su base clinica ed epidemiologica (vedi definizione di caso). Esistono in alcuni paesi (Canada, Francia, Germania, Hong Kong SAR, Giappone, Olanda, Singapore, UK, USA) test di laboratorio per identificare i pazienti con malattia sospetta o probabile; si tratta di test in via di sviluppo utili per lo più a scopo di ricerca.
Test per anticorpi:

1. ELISA (IGM/IGA) identifica anticorpi presenti dopo 20 giorni dall’esordio clinico.
2. Test di immunofluorescenza (per IgM) è in grado di identificare anticorpi dopo 10 giorni di
malattia.

Test molecolare (PCR) è in grado di identificare materiale genetico del Coronavirus nei materiali patologici; il test è stato sviluppato da diversi laboratori: Centers for Disease Control and Prevention (USA), Federal Laboratories for Health (Canada), Hong Kong University, e dal Governmental Viral Unit of Hong Kong e sono stati messi in comune presso il sito web dell’OMS: http://www.who.int/csr/sars/project/en/
 
Coltura cellulare su linea cellulare VERO.
La sensibilità e specificità dei test non è ancora conosciuta.

Immagini del virus sono disponibili presso il sito dell’OMS:
http://www.who.int/csr/sars/coronavirus/en/
L’Istituto Bernhard-Nocht (BNI) ha sviluppato e valutato differenti test in PCR (RT-PCR) per il Coronavirus (SARSV). Il protocollo della PCR del BNI è disponibile al sito dello stesso Istituto www.bni-hamburg.de o dalla home page della OMS: http://www.who.int/csr/sars/primers/en/

La cura 
Non è ancora stabilito se i farmaci antivirali attualmente disponibili possano avere un ruolo nel trattamento della malattia; non c’è alcuna evidenza, al momento, secondo i CDC, che alcun farmaco antivirale o gli steroidi possano svolgere un ruolo terapeutico nella malattia. Alcune segnalazioni da Hong Kong indicano un potenziale effetto favorevole della ribavirina (per altro attiva su di un altro Coronavirus, il virus della epatite del topo). Sono stati impiegati anche steroidi, comunemente utilizzati nella terapia delle polmoniti virali umane, con risultati per il momento non verificati. I CDC non hanno fornito fino ad ora indicazioni sull’uso della ribavirina, né sul suo dosaggio. Si raccomanda un uso prudente considerati gli effetti collaterali potenziali.

Definizione di caso  
OMS: (http://www.who.int/csr/sars/casedefinition/en)
CDC: (http://www.cdc.gov/ncidod/sars/casedefinition.htm)
          (Download PDF version formatted for print)
 
Caso sospetto
Malattia respiratoria di causa non nota con inizio dopo il 1 febbraio 2003 con le seguanti caratteristiche:

          Temperatura febbrile > 38°C
E
          Uno o più segni clinici di malattia respiratoria (es. tosse, respiro  affannoso, difficoltà di respiro, ipossia)
E
          Viaggio ^§, entro 10 giorni dalla insorgenza dei sintomi, in area (*) dove sia
             stata  documentata la trasmissione di SARS (vedi lista); sono escluse le
             aree con casi secondari limitati al personale ospedaliero o ai contatti
             familiari diretti.
          Residente in area infetta
O
          Contatto stretto * nei 10 giorni dall’insorgenza dei sintomi con persona
             conosciuta per essere un caso sospetto di SARS.

§ Viaggio comprende transito in aeroporto di un’area con documentata o sospetta trasmissione comunitaria della SARS.
* Si intende aver curato o avere avuto contatto diretto con secrezioni respiratorie o altri fluidi biologici di un paziente con diagnosi di sospetta o probabile SARS.

Caso probabile
Caso sospetto con una delle seguenti caratteristiche.

           Evidenza radiografica di polmonite (esempi disponibili all’indirizzo:
          http://www.droid.cuhk.edu.hk/web/atypical_pneumonia/atypical_pneumonia.htm
             o sindrome di distress respiratorio
 
          Riscontro autoptico di sindrome di distress respiratorio senza causa
              identificabile.

Le precauzioni e le disposizioni 
La Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha stabilito una allerta globale in seguito alla malattia che si è dimostrata altamente contagiosa.
La OMS raccomanda misure per prevenire la diffusione attraverso i viaggi aerei: queste comprendono lo screening dei passeggeri che partono dalle aree considerate infette. Lo screening si basa su interviste ai passeggeri in partenza dalle aree per identificare i pazienti con caratteristiche di caso sospetto; in questo caso viene consigliato di posporre la partenza sino alla scomparsa dei sintomi. Tutti i soggetti che presentassero i sintomi dovrebbero immediatamente essere tenuti in osservazione medica. I casi sospetti devono essere segnalati alle autorità sanitarie. Tutti i viaggiatori devono essere informati della sindrome ed invitati a recarsi da un medico se vi sono sintomi.
Le compagnie aeree hanno ricevuto dalla OMS anche le raccomandazioni sulle misure da intraprendere nel caso un paziente con sospetta SARS fosse identificato nel corso un volo. Se il personale delle linee aeree dovesse venire a conoscenza della presenza di un viaggiatore con queste caratteristiche deve avvertire immediatamente l’aeroporto di destinazione. Il personale e gli altri passeggeri devono essere informati. Si attuano misure di controllo per i contatti ma non vi sono al momento attuale misure restrittive. La OMS raccomanda che i contatti possano proseguire il viaggio nel caso non abbiano sintomi compatibili con la SARS.
Le precauzioni da adottare in caso di contatto con un caso di SARS comprendono le precauzioni standard (lavaggio mani), quelle per le infezioni a trasmissione aerea (filtrante facciale), da contatto (guanti, camice); dal momento che le vie di trasmissione non sono ancora perfettamente conosciute la protezione degli occhi è consigliabile. Non è possibile, al momento attuale stabilire per quanto tempo una persona rimane contagiosa.
 
                               I CDC hanno redatto le seguenti norme: 
Le precauzioni devono essere continuate per 10 giorni dopo la scomparsa dei sintomi (febbre e tosse).