Una volta raggiunti i globuli rossi inizia la fase sintomatica caratterizzata principalmente dalla febbre accompagnata molto sovente dai brividi, dalla cefalea, da anemia e da manifestazioni gastrointestinali come vomito e dolori addominali. A questi sintomi possono aggiungersene altri soprattutto nei casi più gravi: alterazioni della coscienza sino al coma, convulsioni, ittero, insufficienza renale, insufficienza respiratoria, emorragie. I sintomi possono essere di intensità variabile in conseguenza di molteplici fattori. I pazienti che assumono una chemioprofilassi non adeguata o insufficiente possono presentare inizialmente sintomi più sfumati. L'infezione da P.falciparum può essere letale (0,6-3,8% dei casi) con tassi anche più elevati nelle età estreme e durante la gravidanza.

La malaria può essere una malattia molto grave e richiede una diagnosi ed un trattamento molto tempestivi. Il solo mezzo per confermare la diagnosi di malaria consiste nell’osservare il parassita nel sangue del paziente per mezzo di un esame al microscopico (striscio e goccia spessa). Sono attualmente disponibili nuovi test che consentono di diagnosticare l’infezione mediante kit simili a quelli che si utilizzano per la determinazione dello zucchero nel sangue o per i test di gravidanza. In alcuni casi, quando non si è in grado di effettuare l’esame del sangue in tempi brevi può essere prudente effettuare un trattamento empirico semplicemente sulla base del sospetto di infezione. Il trattamento deve comunque essere prescritto da un medico esperto.  

Due sono i cardini della protezione dall'infezione: la chemioprofilassi e la protezione nei confronti del vettore. E’ essenziale che ogni viaggiatore sappia che non esiste nessuna profilassi farmacologica che offre una protezione completa. Tutti i farmaci disponibili hanno effetti collaterali di vario grado che ne diminuiscono la tolleranza e di conseguenza riducono la aderenza al trattamento. La protezione nei confronti delle zanzare resta tuttora la pietra miliare nelle difese contro l'infezione malarica. Una adeguata protezione nei confronti delle punture di insetto consente di ridurre del 90% il rischio di malaria. Nella maggior parte dei casi le zanzare tendono a pungere all’imbrunire quando l’intensità dei raggi solari si riduce. E’ soprattutto in questi momenti che è essenziale che i viaggiatori mettano in atto tutte le misure per impedire il contatto con l’insettoUna nuova linea guida per la profilassi della malaria è stata recentemente prodotta dalla Società Italiana di Medicina Tropicale ed è disponibile sul sito www.simetweb.eu.

Alcuni sintetici suggerimenti per evitare l’infezione malarica

Organizzare il viaggio in area endemica in periodo di bassa trasmissione Non esporsi alle punture infettanti alla sera e di notte Indossare vestiti impregnati di insetticida ed utilizzare le zanzariere (possibilmente impregnate) Indossare vestiti coprenti (maniche lunghe, pantaloni lunghi) Evitare di soggiornare vicino a raccolte d’acqua Applicare sulla pelle repellenti per insetti (evitando di contaminare la regione orale e gli occhi) Utilizzare una chemioprofiolassi se indicato dal medico

Diverse sostanze sono attive allo scopo (chemioprofilassi) ma, come detto prima, nessuna è attiva al 100%. La scelta del farmaco da impiegare deve tenere conto soprattutto della distribuzione geografica della malattia, delle diverse specie di plasmodi e soprattutto della distribuzione geografica del P.falciparum resistente alla clorochina. La resistenza del P.falciparum alla clorochina è ormai molto estesa in Asia, Africa e Sud America; resitenza ad altri antimalarici come la meflochina (Lariam), i sulfamidici (Fansidar, Metakelfin), l'alofantrina (Halfan) ed il chinino è descritta in molti paesi del Sud Est asiatico, dell'Africa e del Sud America. Ciò è particolarmente grave in quanto la malaria da P.falciparum può essere rapidamente fatale. La clorochina è attualmente ancora attiva per sopprimere i ceppi di P.vivax, ma in alcuni paesi sono state descritte resistenze anche da parte di questo plasmodio (Papua New Guinea, Indonesia, Thailandia e India). Le aree dove la resistenza agli antimalarici è presente non sono tutte conosciute e il processo è in continua evoluzione.

In tutti i casi è pertanto necessario che i farmaci utilizzati raggiungano livelli ematici adeguati a bloccare i parassiti rilasciati dal fegato per tutto il periodo più comune di incubazione (almeno fino a 4 settimane dal rientro dal viaggio). Nonostante ciò i viaggiatori possono manifestare l’infezione mesi dopo il viaggio anche se hanno effettuato una chemioprofilassi corretta (in genere da specie diverse da P.falciparum). Il medico del Centro di Medicina dei Viaggi potrà indicare il migliore schema di profilassi considerando tutte le variabili individuali di ogni singolo viaggiatore (età, malattie concomitanti, trattamenti farmacologici contemporaneamente assunti, località di destinazione, durata del soggiorno, modalità di viaggio).

Una alternativa alla chemioprofilassi, per viaggiatori esperti e che possano seguire scrupolosamente le norme per evitare la puntura della zanzara, può essere il trattamento presuntivo (stand-by treatment) di episodi di verosimile natura malarica. Alcuni autori suggeriscono un atteggiamento di questo genere per i viaggiatori che si recano in regioni remote a basso rischio malarico dove è presente P.falciparum e specialmente se non si segue una profilassi. La ragione di un simile atteggiamento si basa sul fatto che trattandosi di aree a basso rischio i benefici dei farmaci siano inferiori ai rischi di effetti collaterali. La prima informazione che deve essere data ai viaggiatori è che se si manifestano sintomi di malattia è necessario consultare un medico che dovrà stabilire la indicazione al trattamento empirico. Soltanto se non è possibile accedere a cure mediche entro le 12-24 ore successive le persone possono assumere il trattamento senza visita medica. Un presidio farmacologico di questo genere richiede che il viaggiatore sia molto ben informato delle caratteristiche della malaria e dell’uso del farmaco, altrimenti è elevato il rischio di uso improprio con possibilità di effetti collaterali indesiderati anche gravi. Non è affatto facile fare una diagnosi clinica di malaria ed anche i medici esperti possono avere delle difficoltà nel riconoscimento della malattia.
Si potrebbe verificare il caso che vengano effettuati trattamenti inutili e potenzialmente dannosi in assenza di una reale indicazione in quanto le dosi degli antimalarici in terapia sono molto superiori a quelle della profilassi; ad esempio un trattamento con meflochina richiede l'assunzione di 6 compresse nell'arco di 24 ore contro la singola compressa settimanale della profilassi. E' necessario ricordare che l'iperdosaggio dei farmaci antimalarici può essere fatale. I pazienti devono essere preventivamente addestrati al riconoscimento di un possibile caso di malaria ed all'uso dei farmaci. Le controindicazioni devono essere ben conosciute così come le possibili e non infrequenti allergie e interazioni con altri farmaci. Sono oggi disponibili alcuni test che si possono eseguire senza l'ausilio di strumenti di laboratorio che possono consentire di diagnosticare la malattia; anche in questo caso è necessario un adeguato training.
Deve essere sempre ricordato che la malaria è una malattia potenzialmente fatale e che i farmaci antimalarici sono tutt'altro che maneggevoli e dotati di potenzialmente gravi effetti collaterali. E' importante ribadire inoltre che anche se è stato somministrato un farmaco attivo deve sempre essere fatto il possibile per accedere ad un servizio al più presto. I farmaci antimalarici, specie se assunti per bocca, non sempre hanno azione pronta e pertanto un trattamento può non impedire le gravi conseguenze della malattia.
Per il trattamento possono essere indicati diversi prodotti: Diidroartemisinina/piperachina, Atovaquone + proguanile, Arthemeter + lumefantrina, Meflochina, Sulfamidico + pirimetamina (Fansidar, Metakelfin), Chinino, Alofantrina, (non tutti disponibili nel nostro paese). I primi tre sono i farmaci indicati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come prima scelta per il trattamento della malaria non complicata.
Un approccio di questo genere richiede pertanto una attenta analisi dell'itinerario (attenzione che non sia modificato visitando regioni ad alto rischio malarico nelle quali è indicata la chemioprofilassi), una valutazione delle caratteristiche degli individui che partecipano al viaggio (età, precedenti patologici, farmaci assunti abitualmente, allergie, controindicazioni) ed una istruzione delle persone sul riconoscimento della malattia e sull'impiego dei farmaci.

Situazioni particolari

E’ essenziale che i viaggiatori ricordino che la malaria è una malattia grave. Questa infezione può uccidere anche rapidamente e non è disponibile un vaccino. E’ responsabilità del viaggiatore stesso proteggersi contro l’infezione. I farmaci possono fornire un certo grado di aiuto ma non offrono una protezione assoluta.